◆入校申込み
当校はみなさまのご請求にあたり今回ご記入いただいた個人情報は厳重に取り扱い、当塾の案内書などを送付する目的以外では一切使用しませんのでご安心ください。この点にご同意いただいた上で、ご請求ください。
ご同意いただけない場合は、最寄りの各校舎へお電話いただければ、校舎担当者よりご案内差し上げます。

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■生徒氏名(漢字)*  名
■生徒氏名(カタカナ)*  名
■学年* 小学  中学  高校  年生(半角) 高卒
■学校名*
■性別* 男 
■入校希望校舎*
■保護者氏名*  名
■郵便番号* (入力例:000-0000 [半角英数])
■ご住所*
 
  ※郵便の関係上、アパートマンション名までご記入下さい。
■電話番号 (入力例:000-000-0000 [半角英数と-(ハイフン)])
■E-mail (入力例:xxxx@xxxx.xx.xx [半角英数字])
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